🔒 Digitale ROTA-machtiging – AVG klacht

Digitale AVG-klacht en machtiging via Stichting ROTA

Vul hieronder uw gegevens, klacht en digitale handtekening in. Wij genereren een officiële PDF-machtiging waarmee Stichting ROTA u kan vertegenwoordigen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.

ROTA logo Logo wordt linksboven in de PDF-machtiging geplaatst.
1. Persoonsgegevens klager

Deze gegevens komen in de PDF-machtiging en worden alleen gebruikt voor deze klacht.

We sturen een kopie van de klacht én de PDF-machtiging naar dit adres.
2. Voertuig & BPM-aangifte

Indien van toepassing. Deze gegevens worden gebruikt om de onrechtmatige verwerking te koppelen aan uw voertuig / BPM-dossier.

Alleen de laatste 7 cijfers/letters van het VIN, voor zover nodig voor dossiervorming.
3. Beschrijving van de AVG-klacht

Beschrijf zo concreet mogelijk hoe uw persoonsgegevens (zoals kenteken, voertuigdata, BPM-gegevens) onrechtmatig zijn verwerkt, bijvoorbeeld via het algoritme "Wegenrisico BPM" of andere geautomatiseerde risicoselectie.

Noem indien mogelijk: datum / periode, betrokken instantie, gebruikte systemen of algoritmes, en wat de gevolgen voor u zijn geweest (bijvoorbeeld naheffingen, controles, profilering).
4. Digitale handtekening

Zet hier uw handtekening met de muis (desktop) of vinger (mobiel). Deze wordt in de PDF-machtiging geplaatst en als afbeelding opgeslagen bij het dossier.

Handtekening klager
Door uw digitale handtekening te plaatsen, verleent u een rechtsgeldige machtiging aan Stichting ROTA.
5. Bijlagen (bewijsstukken)

Optioneel: voeg relevante documenten toe (bijvoorbeeld naheffingsaanslag, RDW-rapport, correspondentie).

Sleep bestanden hierheen of klik om te bladeren.

Toegestane types: PDF, JPG, PNG, DOC(X) – max. ~10MB per bestand (host-limiet).
6. Juridische machtiging
Machtigingsverklaring
Ik machtig hierbij Stichting R.O.T.A. (KvK 65599233, statutair gevestigd te Arnhem) om namens mij een schriftelijke klacht en, indien passend, een handhavingsverzoek in te dienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) tegen de hierboven geselecteerde verwerkingsverantwoordelijke(n) (onder andere Belastingdienst en/of RDW).

Deze machtiging sluit aan bij de statutaire doelstelling van Stichting R.O.T.A. om onder meer de privacybescherming te bevorderen en rechten van betrokkenen te handhaven conform artikel 80 lid 1 AVG.

Deze machtiging strekt zich uit tot:
- het opvragen en gebruiken van alle relevante (BPM-)dossiers, voertuiggegevens en interne besluitvormingsdocumenten;
- het voeren van correspondentie met de AP, inclusief het aanvullen en verduidelijken van de klacht;
- het aanvoeren dat sprake is van (gedeeltelijk) geautomatiseerde besluitvorming en/of profilering in de zin van artikel 22 AVG, waarbij met behulp van algoritmes (zoals het "Wegenrisico BPM") wezenlijke financiele gevolgen voor mij zijn genomen, voor zover besluiten in overwegende mate op geautomatiseerde verwerking berusten;
- het stellen dat een gegevensbeschermingseffectbeoordeling (DPIA) verplicht was op grond van artikel 35 AVG en (mogelijk) ontbreekt of onvoldoende is uitgevoerd;
- het inroepen van schendingen van overige bepalingen van de AVG en de onderliggende Uitvoeringswet, waaronder transparantie-, informatie-, motiverings- en zorgvuldigheidsplichten.

Ik verklaar dat de verstrekte gegevens naar waarheid zijn ingevuld en dat Stichting R.O.T.A. gerechtigd is om namens mij aanvullende informatie en stukken te verstrekken aan de Autoriteit Persoonsgegevens, voor zover dat nodig is om mijn klacht te onderbouwen. Ik begrijp dat ik deze machtiging op ieder moment kan intrekken door dit schriftelijk of per e-mail aan Stichting R.O.T.A. te melden.
Let op: Stichting ROTA gebruikt uw gegevens uitsluitend voor deze klachtprocedure en bewaart de gegevens niet langer dan noodzakelijk.